經濟觀察報 支修益/文如果我們說衛生經濟學，它不是最便宜的就是最好的，應該以生命質量為計算指標，讓一個人有生活質量的活著，才是疾病治療的最佳目的，才應該是衛生經濟學的核心。
　　
　　談患者的生活質量首先要談到我們的醫療服務質量，醫療服務質量的好壞影響患者，特別是腫瘤患者，這涉及到手術以后患者的生活質量。
　　
　　目前醫改面臨的問題，醫院跟醫院之間互相競爭，學科跟學科之間互相競爭。比如某個患者，先找A大夫，A大夫說A方案，患者不放心又找了B大夫，B大夫再出一個B方案，你試想這個患者會怎么辦，肯定會找C大夫，看C大夫傾向A就選A，傾向B就選擇B?？涩F實中，沒想到的是C大夫又來了個C方案，你說病人他能不著急嗎，醫療費用上去了，還耽誤了病情。這些都需要規范。
　　
　　醫療規范與質量
　　
　　患者的生活質量，是一個較漫長的時間過程，涉及到就醫服務環節，以及回家康復環節，而且也和他對于生命、死亡的理解有關聯。
　　
　　患者的生活質量首先是我們的醫療服務質量，醫療服務質量的好壞影響著患者。特別是腫瘤患者，這些患者在手術以后的生活質量不像內科病人吃了藥就解決問題。如果從整個手術，特別是肺癌的患病質量把控來看，國內幾乎沒有這樣的規范，如何來形成行業規范，這是各級衛生行政管理部門要做的主要內容。
　　
　　目前來看，比如肺癌病人，不管到協和醫院，宣武醫院，甚至其他城市的某個醫院，同樣的片子，同樣的病理，同樣的分析，得到的是完全不一樣的治療方案，這就亂了。病人到底該聽誰的？
　　
　　這是目前醫療服務中面臨的問題，醫院跟醫院之間互相競爭，學科跟學科之間互相競爭。如果沒有一個統一的治療規范，那么不僅患者的就醫次數增高，醫療費用上升，相應國家承擔的部分也會增高。這對于患者和國家總體醫療費用合理使用是背道而馳的。
　　
　　現在，我們這些都要細化，比如什么類型的肺癌，什么期別的肺癌，根據疾病情況決定先做手術后化療，還是先化療再做手術。因為，部分腫瘤的病人手術一刀切后就沒事了，不需要再化療了。所以，我們強調得了癌癥一定要先分清再治療，并不是只有只有一刀切。
　　
　　國外都是按照規范來做，比如美國，這個治療規范有一個老百姓（45.570, -0.31, -0.68%）版本，老百姓得病后，一說肺癌，醫生就會告訴你分幾期，該怎么做治療。其實，國外每個病人一上網，按照病癥去看就知道自己是一個什么樣的治療流程了。
　　
　　所以，從國外情況看，再看國內現狀，規范是必須的。以前我們在規范方面參考美國的NCC（美國國立綜合癌癥網絡的簡稱）中國版，翻譯成中文，現在不是了，因為國家衛生計生委組織了全國胸外科、呼吸科、腫瘤科、病理科、放療科的醫生成立了一個委員會，2010年出過一版規范，到2015年又有了新版本，我們希望通過規范的制定，對全國的疾病治療進行規范。當然，不希望這份規范被放在文件柜里，要進行全國全行業規劃。
　　
　　該規范中，比如得了肺癌，要先分期再治療，要用靶向藥治療的話必須先做基因檢測，這些必須要科學和規范，不能隨意給患者用藥。診療方案的整體大框架不管是301醫院，還是宣武醫院，或是同仁醫院都要一樣。
　　
　　這種診療規范是很重要，針對手術病人的生活質量，對手術提出了規范和要求。比如以前傳統開胸手術，又切肋骨，又斷肌肉，病人確實要恢復三四個月才能不疼?，F在我們有微創外科技術，既不切肋骨，也不斷肌肉，微創外科技術在中國大多數三級甲等醫院都已經推廣開來。根據醫院的治療情況，我覺得微創應用手術可以根據病種有的醫院可以占到20%，有的占到30%、40%、50%，宣武醫院能占到80%，80%的胸部疾病，胸部腫瘤的肺癌，我們都是通過胸腔的微創手術，以前住院兩三個星期，現在兩三天就可以出院了。這樣的一個生活質量肯定要明顯好于傳統開胸的，微創的外科技術也是屬于快速康復，如果肌肉沒有破，肋骨沒有破，整個胸部完整都沒有破壞的話，他很快就恢復到正常狀態。如以前要開胸的，現在打兩個眼，20分鐘左右結束了。微創技術也可以讓我們的病人快速的進入到他正常的社會生活中。
　　
　　我今年要做的工作就是在全國巡講，我既是國家診療規范的委員會委員，同時也是中國科普宣傳部的部長，有關于肺癌的診療規范，2015年8月份，國家衛生計生委已經在發布會上發布了，不管東北地區，西北地區，西南地區，華北地區，進行深講，解讀，讓更多的醫生知道，是肺癌就按照這個規范做。
　　
　　我希望用一段時間把這個規范翻譯成大白話讓老百姓也能看得懂，比如這個肺癌治療規范，我這面看的是博士的話，翻譯后老百姓那面兒看的是普通話，這樣才能落到實處。
　　
　　篩查發現的差異
　　
　　目前中國按照新發生的數字來看，每年有337萬的新的癌癥患者被確診，其中肺癌占到了23%到25%，每年大概有接近70萬新肺癌患者被發現，每年有211萬的癌癥死亡人數，肺癌的比例占到了27%以上，接近30%，每年有接近60萬人死于肺癌，截至目前從國際上也好，國內也好，癌癥已經成為人口疾病死亡的第一原因，在中國肺癌也是排在第一位。
　　
　　肺癌發病率如此之高總有原因，我們叫被“氣”出來的病，這也是中國抗癌協會，中國癌癥基金會聯合發布的。第一是大氣污染，特別是中國，近幾年霧霾天氣，空氣污染，世界衛生組織已經擺在一類致癌物了。第二是煙草，煙氣，中國有3億以上煙民，成年的男性中每兩個人就有一個是煙民，還有很多二手煙的暴露，7.4億人遭受二手煙污染。第三類是廚房油煙物，中國的空調很老式，但如果不注重通風，不使用抽油煙機，不注重食用油，廚房油煙污染的油煙氣體也會致病。第四是房屋裝修，也是中國特色，外國大部分都是木制，咱們貼個面兒，墻上還要貼墻紙，室內VOC的污染都是致癌物質。還有是生氣，我說五氣纏身，肺癌高發。從整個發病機制來看，預防手段來看，中國也已進入到老齡化社會，吸煙加六化導致肺癌高發，六化是老齡化，農村城市化，城鎮工業化，污染化，生活方式不良化，醫學現代化，降低這些，肯定危害會小一點。還有以前的醫學不認識這個病，現在要從預防的角度進行加強。目前國內癌癥患者的5年生存率還不到15%，日本、美國、都超過20%。另一方面，如果通過胸部篩查，發現了早期肺癌，手術后5年生存治愈率能在90%以上。目前，詳盡的這類統計數字還沒有，因為，國內這幾年才開始有胸部篩查的項目，而且中國的癌癥登記制度還不完善。但不管什么樣的算法，美國的高生存率，即5年生存率和早期肺癌的生存率取決于早期發現。我們國內的情況是，以前通過胸透胸篩發現肺癌，但它不是早期肺癌。
　　
　　哪個國家都一樣，國家醫療總體層面重視早期診斷和早期篩查，老百姓則重視深度健康體檢。像早期肺癌，以前國內叫“早期發現肺癌”，現在是8個字，“早期發現早期肺癌”。以前是胸痛，胸篩發現的時候已經晚了，現在胸部CT可以發現兩個厘米，甚至亞厘米的多發病狀，也就是說敵人是一個班，一個排，一個連的時候我們發現了，我們的手術、化療技術，相當于一個師的兵力，完全可以打贏敵人。如果發現的晚了，敵人軍力已經發展成了一個師，我們也一個師，那么最后的治療情況就會復雜，且手術后存活率降低。
　　
　　目前，不管是國外還是國內，降低肺癌死亡的第一方法是早期發現。如何早期發現早期肺癌是應該去研究的工作。中國用于健康體檢篩查的設備和技術跟不上時代，傳統的胸透胸篩影象很不清晰，還取決于醫生的水平，所以我們國內的早期發現水平還需要提升。
　　
　　比如，現在美國老年人的發病率呈現降低趨勢，這主要因為早期發現，美國的醫療商業保險也起了很大作用，如某個老人要上保險，保險公司要求老人必須先做個CT，看看有沒有已經形成的疾病，不然你剛上保險，幾個月后我就賠你幾十萬美金，那不行。因為CT的檢查，也使得潛在的疾病被早期發現出來。而國內是全民醫保，投保時不做篩查也不做詳盡的體檢，那么這樣使得一些早期的疾病無法發現。當發現后變成了大病，個人、社會的醫療費用都加重了。
　　
　　我們從事健康戶籍，健康管理，健康篩查的人太少，對健康體檢也沒有意識。美國50多歲的人們，一問都做過CT，咱們國內70歲的很多人沒鬧過什么病，有的這輩子都沒進過醫院，也沒做過體檢，一得病就是晚期，這不麻煩嗎？我們整個醫改的健康體制應該需要反思，醫改要讓病人受益。不光是早期的肺癌，別的癌癥一般這么下來也是晚期，這誰治也不行。
　　
　　衛生經濟學的視角
　　
　　我認為，如果我們叫衛生經濟學，不是最便宜的就是最好的，應該以生命質量為計算，讓一個人有生活質量的活著，才是這個疾病治療的最佳目的，才應該是衛生經濟學的核心。
　　
　　以前我們很小的一個手術把膀胱全摘了，膀胱暴露活20年，就沒有考慮生活質量?，F在乳腺也是，要把整個乳房摘除，胸大肌摘除，慘不忍睹，一個女性的尊嚴沒了，心理也會受到影響?，F在保乳的手術，保肝的手術都有，這得讓老百姓知道。同樣化療又惡心又吐，又掉頭發，白細胞又低，現在有靶向治療藥物，這些藥不進醫保也不報銷。從整體來看，這些不科學，不適合現在的醫療發展。
　　
　　在過去的30年，肺癌的死亡率上升了465%，目前來看發病率每年以25%的速度上升。
　　
　　發達國家是下降的態勢，美國、英國、加拿大肺癌的發生率、死亡率都在往下降。發病率下降由于減少吸煙，然后通過職業保護，減少職業致癌因素，而手術的干預有新技術：微創手術，臨床化療，靶向藥物，基因治療，免疫治療等等。
　　
　　總的來說，要想發展好這門衛生經濟學，就要從最早期、最基礎的根源開始最好控制。但這其中，首先是國家的投入，如果國家不投入這一塊，可能10年、20年我們的醫療負擔還會很重。如果我們發現早期發現早期肺癌，通過三到五萬人民幣就能治療這個疾病。我們常說的肺結核手術，三五萬夠了，術后不會再花錢了，術后的病人也和正常人一樣。但當一發現就是晚期，花50萬都不行，又化療、又靶向、又細胞治療，很多的癌癥患者都是一兩個月花100多萬，這是他終生的積蓄，甚至家族的積蓄，最后全都花沒了，你說這經濟學怎么算？
　　
　　現在我56歲，如果我是早期肺癌，我做完手術，花5萬，第一還能產生價值，這是從國家層面，從經濟學上產生價值，我是科室主任，還能讓我所在的行業健康發展，我的家庭也美滿。如果我是癌癥晚期，至少科主任不能干了，學會會長也不能干了，家庭氛圍也不好了，有些藥還不能報銷。
　　
　　即使不投入，可以給政策，體檢集團們可以提要求，只要符合癌癥高危人群，就要做前期檢查。當然，體檢即使走向市場化，還得有醫德醫心，健康體檢不是健康產業，心態得健康，不該掙的別掙。
　　
　　在早期發現中，可以一方面推動強制體檢，一方面推進深度健康體檢，如果病人有家族史，如有胃腸家族史要做胃檢，肺的家族要做肺檢，選擇一個深度體檢。如果投保人沒有單位，要推動政府給予有相關政策。除此之外是，普通老百姓的深度體檢，要習慣提前檢查，不要得了病就是晚期，都是晚期病社會才恐慌。你看看，現在人死了，大張旗鼓辦追悼會。與其這樣，為何不在活著的時候多注意下疾病呢？
　　
　　基層，其實是守門員的角色，老百姓的健康管控應該從這里做起。比如美國的醫療分層就做的很好，社區的醫生不干別的，就掌握社區張大媽，李大嬸的狀況，打個110，先打社區醫生，馬上知道王大媽可能腦血管病犯了，急救大夫從社區醫生處獲得了王大媽的整體健康以及疾病的情況，由于社區醫生對王大媽有詳細的健康記錄，醫生用藥以及治療流程會加快。如果沒有這個作為基礎，陌生的大夫考慮到老年并發癥，還需要做一堆檢查，這使得重復檢查會出現，那么醫療費用也會上升。
　　
　　而在國內，大部分病人連發燒感冒都來宣武這樣的大醫院，宣武醫院哪天的門診量下過1萬??！社區內有醫院卻幾乎沒有病人，最后醫生留不住，病人越不去看病，全到大醫院了。宣武醫院60%的病人都從外地趕來，其實其他各大醫院也差不多這樣的情況，那么就是說目前基層的全科醫生建設勢在必行了，國家的分級診療質量也必須要抓了。
　　
　　當然，這些都是醫療資源的必然分布情況。要對老百姓的健康有整體指導和管控，提升全民的健康素質，以及提高患者就醫服務質量，降低醫療費用。
　　
　　當該提前做的檢查和預防都做了，有一天真的得病了，即使晚期肺癌階段，也應該有正常的死亡觀。傳染病會死，流感會死，本身生老病死是一個客觀規律，沒有長生不老的。一定要活到150歲的這種想法也不健康，過度追求健康打肉毒素，90歲弄成三十七八歲那是違反自然規律的，年齡是一個人的歷史象征，有點皺紋也是歲月的痕跡。這些都是一個人健康的觀念，社區服務機構，包括醫療的健康宣教中心應該做好健康教育，引領健康消費。
　　

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